O que seu médico não diz sobre seu colesterol

Por: Mitch Leslie

Nesta ilustração de uma partícula de lipoproteína de baixa densidade, a apolipoproteína B (azul) é cercada por várias formas de colesterol (alaranjado e amarelo) e outros lipídios.

 

É hora de se aposentar exames tradicional de colesterol?

Na próxima vez que você entrar em um exame médico, seu médico provavelmente cometerá um erro que poderá pôr em perigo a sua vida, afirma o cardiologista Allan Sniderman, da Universidade McGill, em Montreal, Canadá. A maioria dos médicos pede o que ele considera uma prova errada para medir o risco de doença cardíaca: uma leitura padrão de colesterol, que pode indicar níveis de colesterol de lipoproteínas de baixa densidade (LDL). O que eles deveriam solicitar, em vez disso, argumenta Sniderman, é um exame barato para uma proteína sanguínea conhecida como apolipoproteína B (apoB).

ApoB indica o número de partículas carregadas de colesterol circulando no sangue – um indicador mais verdadeiro da ameaça para nossas artérias do que os níveis absolutos de colesterol, acreditam pesquisadores. Sniderman afirma que os testes rotatórios de apoB, que ele diz que custam apenas 20 dolares, identificariam milhões de pacientes que estão em risco e pouparia muitos outros de tratamentos medicamentosos desnecessário. “Se eu posso diagnosticar o risco de doença cardíaca de forma mais precisa usando apoB, e se eu puder tratar de forma mais eficaz usando apoB, vale muito estes 20 dólares”, diz ele.

Sniderman e um grupo de outros cientistas apoiam a apoB há anos, mas recentes reanálise de dados clínicos, juntamente com estudos genéticos, aumentaram ainda mais este fato. Na reunião da Associação Americana de Cardiologia, a American Heart Association de novembro de 2017, em Anaheim, Califórnia, por exemplo, Sniderman apresentou os dados dos estudos e da reavaliação deles. Os dados são baseados na National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), famoso senso da saúde da população americana.

O reexame, que comparou pessoas com diferentes níveis de colesterol apoB, mas as mesmas leituras de colesterol não HDL (LDL e VLDL), cristaliza a importância de medir a proteína, diz ele. Nos Estados Unidos, os pacientes que têm as leituras mais altas de apoB sofrerão quase 3 milhões de ataques cardíacos, ataques cardíacos e outros eventos cardiovasculares nos próximos 15 anos do que as pessoas com níveis mais baixos, informou Sniderman.

De acordo com o lipidologista Daniel Rader, da Universidade de Pensilvânia, Perelman School of Medicine, a questão de saber se o colesterol LDL é a melhor medida de risco cardiovascular agora tem uma resposta clara: “Não”.

Os apoiadores da ApoB têm uma nova oportunidade política de fazerem a verdade ser implementada na prática. Um comitê de pesquisadores e médicos está reformulando as recomendações americanas mais influentes para o tratamento do colesterol, publicado pela Associação Americana de Cardiologia e a Faculdade Americana de Cardiologia (American College of Cardiology) e deve emitir uma atualização no próximo ano. Os equivalentes europeus também estão sendo renovados, embora uma nova versão não esteja pronta para os próximos anos, diz o cardiologista e epidemiologista genético Brian Ference, da Universidade de Cambridge, no Reino Unido, que participa da reformulação das recomendações americanas.

Ninguém espera que essas últimas revisões mudem a visão “tradicional” do colesterol para apoB, mas seus defensores dizem que há um aumento ainda maior da ciência do seu lado. O colesterol é trasportado através do nosso sangue em vários tipos de partículas contendo proteínas, incluindo HDLs, LDLs e lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDLs). Quando certas partículas, como LDLs e VLDLs ficam presas no revestimento de nossas artérias, a aterosclerose pode resultar. O nível de colesterol total foi o primeiro indicador amplamente utilizado deste risco, mas depois que os pesquisadores descobriram que uma forma de colesterol, HDL, pode ser protetora, o colesterol LDL tornou-se o ponto de referência. Agora, alguns médicos favorecem o colesterol não HDL, que abrange vários tipos de colesterol, incluindo LDL e VLDL, sendo que o VLDL (triglicérides) realmente é um grande problema.

Todas essas medidas, no entanto, revelam a quantidade de lipídios no sangue, em vez do número de partículas de colesterol. ApoB, em contraste, fornece uma medida direta da abundância das partículas, pois cada partícula LDL ou VLDL contém uma única cópia da proteína.

Um estudo de 2009 descobriu que quase METADE dos pacientes internados em hospitais por ataques cardíacos tinham níveis de LDL normais ou baixos. Assim, ao medir LDL sozinho, os médicos arriscam-se a ignorar as pessoas que realmente precisam de tratamento.

Ao mesmo tempo, algumas pessoas que tomam drogas para o que parece ser níveis perigosos de colesterol LDL podem não precisar de tratamento, diz Sniderman. Um teste mais discriminatório para o risco cardiovascular poderia poupar essas pessoas de potenciais efeitos colaterais e economizar dinheiro. Embora as estatinas que reduzem o colesterol sejam baratas, Sniderman observa que os medicamentos mais recentes administrados quando as estatinas não são suficientes, como os inibidores da PCSK9, podem custar dezenas de milhares de dólares por ano.

A alternar de medir apoB melhoraria os diagnósticos porque melhor reflete o mecanismo de doença cardiovascular, de acordo com Sniderman. “Os estudos sugerem que são as próprias partículas de LDL que são os atores ruins”, e não o colesterol que eles contêm, Rader diz.

Quanto mais essas partículas passam pelo sangue de um paciente, mais ficam presas nas paredes arteriais e maior a probabilidade de doença cardiovascular. Como o colesterol LDL e a apoB estão entrelaçados, ambas as medidas dão o mesmo resultado para muitos pacientes. No entanto, a quantidade de colesterol que uma partícula contém pode variar muito. Portanto, os níveis de colesterol LDL podem ser enganosos para pacientes que têm poucas partículas grandes ou muitas pequenas.

Nenhuma droga atual diminui apenas apoB, fazendo com que a indústria farmacêutica não seja a favor no momento. Mas em um artigo de 2015, Sniderman e colegas reanalisaram os dados do famoso Framingham Heart Study, que vem investigando as causas da doença cardiovascular há quase 70 anos. Os pacientes com melhores chances de sobreviver por pelo menos 20 anos apresentaram níveis baixos de colesterol apoB e não-HDL, descobriu a equipe. Mas os pacientes com as piores chances apresentaram altos níveis de apoB, apesar de seus níveis de colesterol não HDL serem baixos. Da mesma forma, a reavaliação dos dados da NHANES que a Sniderman apresentou na reunião da AHA sugere que a apoB é um melhor preditor de risco.

Também apontando para a importância da apoB é um tipo de análise em que os pesquisadores penteiam dados genéticos de um grande número de pacientes para identificar variantes genéticas que influenciam uma característica particular. Os cientistas seguem a influência das variantes sobre a saúde, um método chamado randomização de Mendel, porque conta com acidentes hereditários para criar grupos de comparação. “É essencialmente uma estudo randomizado da natureza”, diz Ference. Em um estudo publicado no Jornal da Associação de Medicina Americada,The Journal of American Medical Association em setembro, ele e seus colegas dissecaram o impacto de variantes de dois genes envolvidos no metabolismo do colesterol: CETP e HMGCR.

Usando dados de mais de 100.000 pacientes, os pesquisadores descobriram que pessoas com versões lentas da enzima codificada pela CETP apresentaram reduções equivalentes nos níveis de colesterol apoB e LDL e eram menos propensas do que as pessoas com versões vigorosas da enzima a sofrer crises cardiovasculares. Mas os cientistas viram uma diferença importante quando analisaram os pacientes que também produziram versões lentas da outra enzima HMGCR. Embora essas pessoas tenham diminuído ainda mais o colesterol LDL, seus níveis de apoB – e seu risco cardiovascular – não diminuíram tanto. Essa discrepância sugere que a redução da apoB tem um efeito protetor maior que a redução do LDL, diz Ference.

A imagem é clara, diz o cardiologista preventivo Seth Martin, da Faculdade de Medicina da Universidade Johns Hopkins em Baltimore, Maryland. “A totalidade da evidência é a favor de apoB ser um marcador importante que pode identificar o risco mesmo quando LDL é controlado”.

Mas os ganhos valem a pena? “O pobre médico de atenção primária da linha de frente não quer ter que pensar sobre o colesterol apoB e não HDL”, diz o cardiologista preventivo e epidemiologista Jennifer Robinson, da Universidade de Iowa, em Iowa City, vice-presidente do comitê que redigiu o as recomendações mais recentes de 2013 da Associação Americana de Cardiologia. “É muita informação –  e talvez os médicos não saibam apresentar elas aos pacientes”.

Muitos defensores da apoB concordam relutantemente. O colesterol LDL está profundamente arraigado nas rotinas médicas e da indústria farmacêutica  e “não vai mudar em breve”, diz Rader. “É triste “, diz Sniderman.

Mas se as diretrizes futuras começarem a enfatizar o valor diagnóstico da apoB e as empresas farmacêuticas começarem a direcioná-lo, Ference pensa que os médicos ordinários eventualmente prestarão atenção à esta proteína. “O argumento atual é que o colesterol LDL consegue prever doenças cardíacas”, diz ele. “Mas sabemos que não é verdade, e à medida que avançamos para uma medicina mais personalizada entender os verdadeiros fatores de risco se torna ainda mais importante”.

3 Comentários

  1. s informações sobre como o colesterol atua em nosso corpo não está esclarecido de forma transparente. Médicos cardiologistas, nutricionistas e outros psedos entendidos contrariam uns os outros. As alegações não batem com nada. Parece que fizeram curso de medicina que usam conceitos diversos.

  2. sandro mg disse:

    Caio, poderia passar o link do artigo original? Meu medico pediu…
    grato,

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